Malnutrícia

(z latinského slova malus – zlý) je odchýlka od normálneho stavu výživy. Vzniká ako dôsledok nedostatočného príjmu živín alebo iných životne dôležitých zložiek potravy. Pri krátkom trvaní sú následky vratné. Pri dlhšom trvaní vedie k chradnutiu, prudkému schudnutiu, celkovej ochabnutosti a strate síl až smrti.

Príčiny

Poznáme dva druhy malnutrície:

  1. Proteín-energetická malnutrícia (kachexia, marazmus)
  2. Proteínová malnutrícia (kwashiorkor)

Môžu byť následkom porúch tráviacej sústavy, zápalového ochorenia, nádorového ochorenia, vredov čriev a ich zápalového ochorenia, rozličných vírusových a infekčných ochorení, ktoré sprevádzajú ťažké hnačky a vracanie, rozličných duševných porúch – degeneratívnych zmien mozgu a rozličné psychózy (najčastejšie pri anorexii).

Kvantitatívna podvýživa: charakteristický je postupný úbytok tukovej aj netukovej hmoty, pokles váhy a pokles BMI (body mass index). Pri tomto druhu ostáva hladina krvných proteínov v norme. Príčina je vyvážený, celkový nedostatok potravy, nielen niektorých živín.

Proteínová malnutrícia – kvalitatívna podvýživa: charakteristický je pokles krvných bielkovín , no pokles hmotnosti nie je veľmi významný, skôr ostáva taká istá alebo narastá, niekedy sa dokonca objavuje obezita. Klesá počet bielych krviniek a objavujú sa poruchy imunity buniek. Merania, ktoré vychádzajú zo zachovanej tukovej hmoty, môžu byť v norme. Príčina tohto druhu malnutrície je nedostatok bielkovín v strave.

Pacienti majú nezriedkavo kombináciu obidvoch druhov podvýživy.

Príčiny podvýživy

Príčiny malnutrície môžu byť

  • exogénne (vonkajšie) – nedostatočný príjem potravy, ktorý je kvantitatívny (skutočné hladovanie, pri ktorom chýbajú všetky zložky potravy) alebo kvalitatívny (chýbajú niektoré nevyhnutné živiny)
  • endogénne (vnútorné) – napr. sprievodný prejav ochorení, dôsledok liečby

Môžeme ich rozdeliť aj na 3 základné príčiny

  • Znížený príjem výživy – nechutenstvo, nevoľnosť, bolesť pri prehĺtaní, bolesti, poškodenie tráviaceho traktu, zanedbaný chrup, chudoba, spoločenská izolácia, alkoholizmus, drogová závislosť, depresia
  • Zvýšené straty živín – malabsorpcia a rôzne choroby tráviaceho traktu, hnačky, strata krvi, nefrotický syndróm, chronické straty
  • Zvýšené nároky na výživu – horúčka, infekcie, nádory, hypertyreóza, úrazy, popáleniny, operácie

Malnutrícia vzniká ako dôsledok nepomeru medzi príjmom a výdajom energie, ktorého príčinou môže byť:

  • nedostatok potravy
  • nechutenstvo pri súčasne prebiehajúcej chorobe (zhubné nádory, poškodenie mozgu s poruchou vyššej nervovej činnosti – depresie, mentálna anorexia, narkománia)
  • porucha tráviacej sústavy sprevádzaná nechutenstvom, nevoľnosťou, bolesťami (zápaly ústnej dutiny, žalúdočné vredy…); poruchy trávenia, vstrebávania a motility čreva sa súhrnne označujú ako malabsorpčný syndróm
  • závažná (systémová) choroba s odozvou celého organizmu (srdcová nedostatočnosť, cirhóza pečene)
  • podávanie niektorých liekov, ktoré potláčajú chuť do jedla (anorektiká, kardiotoniká, digitalisové lieky, spazmolytiká)
  • nechutenstvo vyvolané chronickou intoxikáciou (alkoholom, olovom, ortuťou)
  • znížené vstrebávanie živín spojené s hnačkami
  • diabetes mellitus, nadmerná činnosť štítnej žľazy, horúčkovité stavy
  • zvýšená energetická spotreba (intenzívna fyzická námaha, obmedzený spánok)
  • nevyvážená strava s nedostatkom niektorých látok

Následky podvýživy

Medzi hlavné dôsledky nedostatočnej výživy patrí:

  • úbytok svalovej hmoty
  • potlačenie imunitných funkcií
  • oslabenie hojivých procesov pri obnove poškodených buniek, ktoré sa prejavuje:
    • zníženou svalovou silou, oslabením dýchacích svalov a srdca
    • častejším výskytom infekcií
    • vyšším rizikom vzniku preležanín a ich zhoršeným hojením
    • stratou sebestačnosti chorého

Nesprávna výživa spôsobuje aj pokles krvných bielkovín a znižuje tak účinnosť liekov, ktoré sa na bielkoviny viažu (napr. antibiotika). Asi u 45 % pacientov sa ako dôsledok podvýživy zvyšuje výskyt zdravotných komplikácií a nutnosť opakovaných operácií, predlžuje sa pobyt v nemocnici o 40-70 % a zvyšujú sa náklady na liečbu.

V porovnaní s chorými, ktorí netrpia podvýživou, vyžadujú pacienti s malnutríciou o 9 % viac liekov, o 6 % častejšie navštevujú praktického lekára a až o 25 % častejšie musia byť prijatí do nemocnice.

Prejavy podvýživy

Príznaky malnutrície sa prejavujú poklesom fyzickej a mentálnej kondície, poklesom imunity, zlým hojením rán, respiračnými ťažkosťami, zhoršením základnej choroby, zhoršením odpovede na liečbu, vyčerpaním a rozvratom vnútorného prostredia. Objavuje sa nechutenstvo (anorexia), únava, úbytok netukovej telesnej hmoty, zníži sa svalová sila.

Základným prejavom proteín-energetickej malnutrície je pokles hmotnosti o 5% za mesiac alebo o 10 % za 6 mesiacov. Pri hodnotení BMI sa za malnutríciu považuje hodnota menej ako 19. U rizikových skupín sa za prejav malnutrície považuje už pokles hmotnosti o 3% za mesiac a hodnota BMI menej ako 22.

Proteínová malnutrícia sa prejavuje úbytkom svalovej hmoty, no často môže unikať pozornosti, pretože atrofické svalstvo môže byť prekryté tukovou vrstvou a opuchmi. Pokles bielkovín v krvi pod 60 g/l potvrdzuje ťažký nedostatok bielkovín – proteínovú malnutríciu.

Liečba

Malnutrícia sa lieči formou nutričnej podpory, ktorá môže mať rôzne spôsoby užívania. Cieľom je najmä obmedziť straty hmotnosti a zastaviť rozvoj malnutrície. Potreba včasnej nutričnej podpory sa dostáva do popredia čoraz viac. V tomto prípade sa podáva klinická výživa preventívne napr. pred chirurgickým výkonom, pred zahájením chemoterapie apod.

Možnosti liečby podvýživy

Malnutríciu je možné liečiť:

  • úpravou výživy
  • enterálnou klinickou výživou (prípravky s presne určeným zložením)
  • parenterálnou výživou (infúzia; pri akútnych stavoch a keď nie je možná enterálna výživa)

Typy liečby tiež môžeme rozdeliť na:

  1. Prirodzená výživa – je to adekvátny príjem potravy skladajúci sa z vyváženého množstva základných živín, t.j. voda, cukry, bielkoviny, tuky, vitamíny a minerály, ktorá sa podáva vo forme diét. Je vhodná pre pacientov so stabilizovaným metabolizmom a funkčným tráviacim traktom, u ktorých je možný perorálny príjem, alebo majú zavedenú nazogastrickú sondu. Diéty ordinuje ošetrujúci lekár.
  2. Enterálna klinická výživa – je to aplikovanie špeciálne pripravených prípravkov do tráviaceho traktu. Je indikovaná u pacientov s akútnou stresovou metabolickou reakciou v predoperačnom období veľkých operačných výkonov, pri septických stavoch, pri polytraume a mozgovo-lebečnej traume, pri popáleninách, počas chemoterapie a rádioterapie s gastrointestinálnymi komplikáciami, u kritických stavov so zlyhaním orgánov. Ďalej sa odporúča u pacientov s nepriechodnosťou hornej časti tráviaceho traktu spôsobenej benígnym alebo malígnym ochorením, u komatóznych stavov, pri poruchách predĺženej miechy, pri nešpecifických zápalových ochoreniach tráviaceho traktu (Crohnova choroba), pri mentálnej anorexii. Enterálna klinická výživa sa užíva najmä formou pitia špeciálneho nápoja (tzv. sipping) alebo zavedením sondy.
    V prípade hospitalizácie sú prípravky pre enterálnu klin. výživu zabezpečené nemocničnou lekárňou a ordinuje ju ošetrujúci lekár priamo, alebo po konzultácii s členmi nutričného tímu.
    V prípade ambulantnej starostlivosti predpisuje enterálnu klin. výživu lekár v ambulancii na predpis.
  3. Parenterálna výživa – je ordinovaná v prípadoch, keď výživa cestou tráviaceho systému nie je možná, je nežiaduca, alebo neefektívna. Podáva sa do centrálnej alebo do periférnej žily, nutričné roztoky sa podávajú do žily postupne („Multi bottle“ systém), alebo zmiešané v jednom vaku („All in one“ systém). Parenterálna výživa je indikovaná u pacientov v kritickom stave s ťažkým metabolickým stresom, v predoperačnej príprave a včasnom pooperačnom období po rozsiahlych operačných výkonoch, u polytraumy, pri popáleninách a sepse, pri dreňovom útlme a transplantácii kostnej drene, pri intoxikáciách a komatóznych stavoch, pri pečeňovo-obličkovom zlyhaní, pri zápaloch tenkého a hrubého čreva po ožarovaní, pri ťažkej malabsorpcii alebo syndróme krátkeho čreva. Pacienti s nezvratným zlyhaním tráviaceho traktu, kde jedinou možnosťou je výživa parenterálnou cestou, sú zaradení do programu domácej parenterálnej výživy.

Enterálna klinická výživa

Je prvou voľbou pri liečbe malnutrície. Je učená pre tých chorých, ktorých nutričný stav vyžaduje umelú výživu kvôli už existujúcej malnutrícii, alebo kvôli ochoreniu, ktoré prináša riziko malnutrície. Podmienkou je, že funkcie tráviaceho traktu z hľadiska trávenia a vstrebávania živín sú zachované.

Sipping – perorálna nutričná podpora určená k popíjaní

Sú to zmesi všetkých potrebných výživných látok v tekutej forme, ktoré sú určené na okamžité použitie formou popíjania po malých jednotlivých dávkach. Názov sipping pochádza z angličtiny a znamená „srkanie, popíjanie“. Prináša možnosť liečby malnutrície pacientov, u ktorých sa nedarí udržať prísun živín bežnou potravou.

Perorálna nutričná podpora má navyše niekoľko výhod oproti bežným jedlám:

  • jednoduchá dostupnosť – možnosť okamžitého užitia bez zvláštnej prípravy
  • široký výber príchutí a typov sippingu na trhu
  • vysoký obsah energie a bielkovín v malom objeme
  • presný definovaný obsah živín, vitamínov a stopových prvkov
  • môže sa užívať aj pri postihnutí ústnej dutiny, chrupu a problémoch s prehĺtaním
  • dobrá vstrebateľnosť živín do organizmu
  • väčšina prípravkov neobsahuje laktózu ani lepok

Štúdie potvrdili, že sipping významne znižuje výskyt komplikácií, skracuje dobu hospitalizácie a u rôznych skupín pacientov znižuje aj úmrtnosť.

Sondová výživa – enterálna klinická výživa podávaná sondou

Ak nie je možné dosiahuť dostatočné pokrytie nutričných potrieb formou sippingu, je nutné zaviesť žalúdočnú sondu, cez ktorú sa pacientom výživa podáva.